Vamos tomar um dorflex pra dormir?

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Mais uma vez direto da terra da garoa! Ontem fui assistir à sessão comentada do filme “Se nada mais der certo”. Bah, o filme é um soco no estômago. Pesado, indigesto, mas com boas sacadas. O mais legal foi que o ingresso foi 4 reais, eu ganhei ainda uma pipoca e um copo de coca! Pobre é foda, mas já fiquei faceira.

Depois do filme, debate mediado pelo Fernando Meireles. Não lembro do nome do diretor, mas era um cara bem inspirado, com espírito jovem e muita paciência para aturar os adolescentes acéfalos que faziam as perguntas. Bem, não dá pra deixar passar batido a presença do Cauã Reymond. O cara é realmente muito bonito, simpático e bla bla bla. Ele sorria e caia o mundo. Cacete.

O debate teve alguns pontos altos, como o diretor não enrolando o povo e dizendo que não sabia exatamente a intenção de filmar tal cena. Poxa, quando as pessoas vão entender que cinema é reflexão, mas nunca deve ser uma coisa pronta? O diretor parafraseou Eco e disse que, quanto mais aberto um filme, melhor. Gostei.  Nada melhor que um arrotinho acadêmico para calar a boca de aborrescentes metidos a cineastas.

Bem, hoje eu tinha que acordar cedo, pois eu só tinha pago três diárias do hotel. Pq? Pq eu nao tinha todo o dinheiro quando cheguei! Bem, antes que o pessoal do hotel batesse na minha porta e me tocasse pra rua antes do meio-dia, fui tomar meu café e sacar uma grana. Bem, eu decidi tomar café no hotel mesmo (seis reais, me pareceu interessante). Regina, aprenda: o fórmula 1 é um lixo, já era em Curitiba e aqui é mais. Não tinham frios no café! Pão com manteiga e seja feliz, neguinho.

Saindo do hotel, lá fui eu me bandear a santo andré. Eu tava morrendo de medo, pq tinha que pegar trem e baldear pro metro no brás e me falaram que lá era trash. Que nada! Foi super tranquilo, fui seguindo o fluxo e quando vi ja estava no trem pra santo andré, sentido ribeirão pires. Tive que trocar de linha duas vezes: sair da verde para a linha azul na estação paraíso e descer na sé, onde peguei outro ate o bras e la no bras fiz a integração com o trem. Chegando em Sto Andre, a paisagem começou a ficar mais familiar. Peguei um taxi ate o forum, onde tinha que resolver meus problemas, mas na volta arrisquei voltar a pé. Eram duas da tarde e eu tinha muito tempo! Então, na volta, pensei que eu podia ir até a estação rodoviária comprar minha passagem pro Rio. Chegando lá, o atendente me diz:

– “Minha jovem, essa passagem é vendida somente na rodoviária do Tietê – (contendo o riso). Puta que pariu! Bem, mas já que eu estava ali, dei uma chegada até o Memorial da América Latina. Eu lembro que fui na inauguração dele! Olha, vou te contar que não achei grande coisa. Lembro que quando eu fui na inauguração parecia um mundo de grande. Hum. Será que é porque eu só tinha dez anos? 😉

Voltando de lá, pedindo informações (olha, o pessoal aqui ama dar informações, de modo geral), cheguei na consolação de novo. Vitória!

Chegando no hotel, banho rapido e simbora pra galeria do rock! Só que eu resolvi ir a pe e caminhei. Gente, caminhei demais. Acho que mais de vinte quadras. Mas cheguei la, fiz comprinhas (uma em especial, mas nao posso contar pq o mano ta lendo o blog, me disse!). Vim me arrastando, jantar no xóps a saladinha amiga e talvez depois cine. Antes, uma passada na farmacia pra um dorflex. To com uma dor na lombar de matar. Mas amanha tenho que encontrar a rodovi do tiete! Torçam por mim! Hasta!

Revista Brasileira de Terapia Intensiva

Print version ISSN 0103-507X

Rev. bras. ter. intensiva vol.19 no.1 São Paulo Jan./Mar. 2007

doi: 10.1590/S0103-507X2007000100012

ARTIGO DE REVISÃO

Terapia nutricional em Unidade de Terapia Intensiva*

Nutritional therapy in Intensive Care Unit

Iára Kallyanna Cavalcante Ferreira

Nutricionista Graduada pela Universidade Federal de Goiás (UFG), Pós-Graduada em Clínica e Terapêutica Nutricional pelo Instituto de Pesquisa, Capacitação e Especialização – IPCE, Membro da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital de Urgências de Goiânia – Dr. Valdemiro Cruz (HUGO)

Endereço para correspondência


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Esta revisão tem como objetivo levantar os principais aspectos necessários para a realização de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crítico.
CONTEÚDO: Foi feito um levantamento bibliográfico com livros didáticos e artigos científicos em Português, Inglês e Espanhol com resultados dos últimos 20 anos.A terapia nutricional é parte integrante dos cuidados do paciente em unidades de terapia intensiva. O seu sucesso envolve as etapas de avaliação nutricional, determinação das necessidades de calorias e nutrientes, decisão da via de infusão e o tipo de dieta empregada.
CONCLUSÕES: O uso de nutrientes com a finalidade de melhorar a função imunológica (imunonutrientes), é cada vez mais freqüente, porém seu uso não está bem estabelecido para pacientes críticos. Mais estudos clínicos são necessários para estabelecer a melhor forma de nutrir o paciente crítico.

Unitermos: imunonutrição, nutrição enteral, nutrição parenteral, paciente crítico, terapia nutricional.


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The purpose of this review is to approach the main necessary aspects for the accomplishment of safety and efficient nutritional therapy to the critically ill patient.
CONTENTS: Bibliographical survey with didactic books and scientific articles was made in Portuguese, English and Spanish with results of the last 20 years. Nutritional support is an integrant part in the care of patients in intensive care units. The success of the nutritional therapy involves the stages of nutritional assessment, determines the route of diet infusion and the calories and nutrients needs.
CONCLUSIONS: The use of nutrients with immune function (immunonutrients) is each more frequents, however, its use is not well established for critical illness. More clinical studies are necessary to establish the best form to nourish the critical ill patient.

Key words: critical ill patient, enteral nutrition, immunonutrition, nutritional therapy, parenteral nutrition


INTRODUÇÃO

A terapia nutricional é peça fundamental nos cuidados dispensados ao paciente crítico, devido às evidências científicas que comprovam que o estado nutricional interfere diretamente na sua evolução clínica1.

O paciente desnutrido cursa mais facilmente com infecção, demora mais para cicatrizar, exige maiores cuidados intensivos e permanece internado por mais tempo no hospital e unidade de terapia intensiva (UTI)2.

O paciente crítico, após a agressão, sofre uma série de alterações hormonais visando manter a homeostase hemodinâmica. Estas alterações causam, dentre outros efeitos, intolerância à glicose e catabolismo protéico elevado. A oferta de nutrientes, embora não possa reverter a proteólise, a gliconeogênese e a lipólise associadas ao estresse, pode reduzir as conseqüências do catabolismo exacerbado, melhorando a evolução clínica3.

Fatores inerentes ao tratamento, como ventilação mecânica, uso de sedativos e fármacos vasoativos, tornam o suporte nutricional um desafio aos profissionais envolvidos. A via de administração da terapia nutricional, o tipo e a quantidade de dieta ofertada devem ser criteriosamente avaliados para diminuir o aparecimento de complicações4.

A proposta deste estudo foi abordar os principais aspectos necessários para a realização de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente em estado grave.

O levantamento bibliográfico foi feito através de livros didáticos e artigos científicos nas linguagens portuguesa, inglesa e espanhola, via internet, nas bases de dados CAPES, MedLine e PubMed, sendo considerados os resultados publicados nos últimos 20 anos.

O objetivo deste estudo foi levantar os principais aspectos necessários para a realização de terapia nutricional segura e eficaz ao paciente crítico.

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Os parâmetros utilizados na avaliação nutricional incluem avaliação clínica, antropométrica, bioquímica e imunológica5.

A história clínica deve abordar alterações da ingestão alimentar (inapetência, disfagia, jejum para procedimentos) e perdas excessivas (vômitos, fístulas, diarréia, má absorção)6. A avaliação física inclui o aspecto geral do paciente, observando se ele apresentava edema, ascite, caquexia, obesidade, alterações cutâneas, alterações mucosas, petéquias ou equimose, glossite, estomatite ou queilose. O sistema músculo-esquelético foi inspecionado e palpado, com atenção especial aos bíceps, tríceps, quadríceps e aos músculos interósseos das mãos7.

O dados antropométricos incluem medidas de dobras cutâneas, circunferências e divisão dos compartimentos corporais. Contudo, a utilização em pacientes internados em UTI tem valor limitado, devido a possíveis alterações na interpretação dos resultados8.

O peso seco e a altura são utilizados para calcular o peso ideal, o percentual de perda de peso e o índice de massa corporal (IMC), que é o peso dividido pela altura elevada ao quadrado9. O IMC apresenta limitações devido às alterações no peso corporal freqüentemente presentes. Valor abaixo de 18,5 kg/m2 está relacionado com maior permanência em UTI, aumento de complicações pós-operatórias e dificuldade em retorno à alimentação por via oral (VO). Em geral, valores abaixo de 15 kg/m2 associam-se a aumento na morbimortalidade8.

Os parâmetros de medida como dobras cutâneas, circunferência muscular do braço (CMB) e outras circunferências (braço, panturrilha) têm valor limitado na avaliação nutricional, devido à interpretação controversa dos resultados pelas alterações freqüentes no compartimento hídrico9.

O índice-creatinina-altura (ICA) é uma maneira laboratorial de expressar um índice antropométrico, realizado através de coleta precisa da urina de 24 horas. Devem-se considerar fatores que influenciam na excreção de creatinina, como idade, dieta, imobilização prolongada, doença renal, infecção e trauma10.

A avaliação da imunidade celular e testes de sensibilidade cutânea têm boa correlação com o estado nutricional, contudo, podem ser afetados por variáveis clínicas presentes no paciente crítico, limitando o seu uso11.

Testes de função muscular são utilizados como indicadores do estado nutricional tanto de forma ativa (força muscular respiratória, capacidade de apreensão) como passiva (resposta de contração muscular à estimulação elétrica). Esses parâmetros têm os seus usos limitados por fatores como sedação e polineuropatias12.

A avaliação subjetiva global (ASG) é um método de fácil aplicação, que classifica o paciente em bem nutrido, moderadamente desnutrido ou em risco de desnutrição e desnutrido grave. Este método tem demonstrado boa sensibilidade e especificidade na identificação de desnutrição hospitalar, mas não há comprovação da sua efetividade em pacientes de UTI6.

Assim como os parâmetros antropométricos, os testes bioquímicos também sofrem alterações no paciente crítico. As proteínas hepáticas (albumina, pré-albumina, transferrina) são comumente utilizadas para avaliação do estado nutricional. Contudo, essas proteínas têm função limitada no paciente crítico, por fatores como hemodiluição e conversão da atividade hepática na síntese de proteínas de fase aguda, resultando em diminuição das proteínas viscerais. Devido a estas alterações, valores diminuídos nestes pacientes refletem mais a gravidade da doença do que o estado nutricional13.

A bioimpedância (BIA) é um método seguro, rápido, não-invasivo e reproduzível para estimativa da massa corporal magra, e pode ser realizada na beira do leito. É uma técnica que pode ser utilizada para análise da composição corporal em indivíduos saudáveis e em muitas condições clínicas, exceto as que envolvem distúrbios na distribuição hídrica corporal. Como estes distúrbios são freqüentes em pacientes críticos, não é uma técnica recomendada7.

É importante ressaltar que não existe um teste “padrão ouro” que seja sensível e específico para detectar desnutrição no paciente crítico, pois as alterações clínicas provocadas pelo estresse metabólico limitam a interpretação dos testes. O ideal é a combinação de diversos parâmetros na prática clínica, pois a detecção da desnutrição nas suas fases iniciais, bem como avaliações periódicas do estado nutricional são necessárias para avaliar a eficácia de qualquer intervenção nutricional14.

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Calorias

O fornecimento de calorias de acordo com a condição clínica é fundamental para o controle metabólico adequado do paciente crítico. O gasto energético varia de acordo com o tipo de agressão (trauma, sepse, intervenção cirúrgica), grau de atividade do paciente (ventilação espontânea ou mecânica, sedação), estágio da doença e estado nutricional prévio do paciente3.

A necessidade energética pode ser estimada ou medida diretamente. Diversos métodos de avaliação do gasto energético no paciente grave foram descritos, porém todos apresentam limitações15.

A calorimetria indireta é um método não-invasivo que mede o calor liberado durante o processo oxidativo através dos valores do consumo de oxigênio (VO2) e produção de gás carbônico (VCO2). Embora seja considerado atualmente o “padrão ouro” de avaliação do gasto energético, apresenta limitações técnicas de aplicação, como custo elevado do equipamento, exigência de pessoal treinado para aferição com disponibilidade de tempo e necessidade de fração de oxigênio inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre outros16.

Os métodos mais comuns para determinação das necessidades energéticas são as equações preditivas, devido à facilidade de execução e custo zero. Existem atualmente cerca de 190 fórmulas publicadas na literatura para estimativa do gasto energético, que utilizam as variáveis: peso, altura, idade, sexo e superfície corporal15.

A fórmula mais amplamente utilizada é a equação de Harris-Benedict, desenvolvida em 1919, acrescida de fatores atividade e estresse. Porém, sua acurácia é limitada, pois a fórmula é derivada de predição para indivíduos saudáveis17.

Para a estimativa por equação, é preferível o uso do peso “atual” em pacientes eutróficos e desnutridos no lugar do peso desejável, e, em obesos, deve-se utilizar o peso ajustado para obesidade18.

Em pacientes hemodinamicamente estáveis em ventilação mecânica, o uso de 120% da taxa metabólica em repouso parece suprir adequadamente as suas necessidades19.

Outra medida para o cálculo do gasto energético é o método de Fick, que utiliza dados hemodinâmicos, como o débito cardíaco, a concentração de hemoglobina, as saturações venosa e arterial de oxigênio. Necessita ter inserido um cateter triluminal na artéria pulmonar20.

Além das fórmulas preditivas, o cálculo direto utilizando 25 kcal/kg/dia de peso usual parece se adequar à maioria dos pacientes8.

A European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) recomenda durante a fase aguda inicial, uma oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de recuperação, 25 a 30 kcal/kg/dia21.

Em pacientes obesos, recomenda-se ofertar de 20 a 30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obesidade22.

Carboidratos

Trinta a 70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma de carboidratos, na dose de 2 a 5 g/kg/dia8. A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar níveis de glicemia > 140 mg/dL, mas estudos estão sendo realizados para definir níveis ideais de glicemia para os pacientes críticos. Pode ser necessário o uso de insulina para manter os níveis de glicose próximos ao normal20.

Lipídeos

Quinze a 30% das calorias devem ser oferecidas na forma de lipídeos8. A quantidade mínima a oferecer é de 1g/kg/dia, sem exceder a 1,5 g/kg/dia. Deve-se evitar o aporte excessivo de lipídeos, pois está relacionado a efeitos imunossupressivos, com aumento na incidência de infecções20.

O balanceamento dos vários tipos de ácidos graxos também é importante, pois pode influenciar vias de síntese de eicosanóides. Atualmente são utilizados no suporte nutricional, triglicerídeos de cadeia longa (TCL) pertencentes ás séries n-3, n-6 e n-9, individualmente ou em combinação com triglicerídeos de cadeia média (TCM)20.

Proteínas

Quinze a 20% do total de calorias devem ser fornecidos como proteína ou aminoácido8. Deve-se iniciar com aporte de 1 a 1,5 g/kg/dia. Este valor pode ser aumentado em situações de maior perda protéica (queimaduras, feridas abertas, enteropatias com perda de proteínas), devendo ser ajustado de acordo com controles periódicos de balanço nitrogenado e alterações na uréia plasmática, para promover retenção nitrogenada e síntese protéica20.

A dose protéica deve ser reduzida nos casos da perda de nitrogênio urinário exceder a 100 mg/dL ou o nível de amônia sanguínea se associar à encefalopatia clínica8,9. Em pacientes obesos, recomenda-se aporte protéico de 1,5 a 2 g/kg/dia de peso ideal22.

Água, Eletrólitos e Vitaminas

Não estão bem estabelecidas as necessidades de vitaminas, minerais e elementos-traço nos pacientes críticos. A determinação das necessidades de água e eletrólitos deve ser baseada na determinação do balanço diário destes elementos, incluindo parâmetros cardiovascular, renal, hepático e testes bioquímicos3.

Deve-se monitorar constantemente fósforo, magnésio e zinco para, se necessário, adequar a oferta a fim de manter níveis séricos normais8,20.

As calorias totais devem ser fornecidas em volume consistente com as necessidades de líquidos. Em geral, é necessário 1 mL de água por caloria administrada8.

TERAPIA DE NUTRIÇÃO ENTERAL (TNE)

A TNE faz parte da rotina de tratamento intensivo em pacientes impossibilitados de utilizar a via oral para alimentação que possam utilizar o trato gastrintestinal (TGI). O uso da nutrição enteral (NE) está associado a redução no número de complicações infecciosas, manutenção da integridade da barreira mucosa intestinal e redução da translocação bacteriana23.

Quanto ao posicionamento da sonda, o uso de alimentação pós-pilórica quando comparado á infusão gástrica reduz a prevalência de regurgitação, pneumonia associada à aspiração e aumento da quantidade ingerida de nutrição enteral, mas não há diferença entre os dois métodos com relação à redução da mortalidade e do tempo de internação24.

Recomenda-se sempre verificar o posicionamento da sonda no trato digestivo. Em unidades em que há dificuldade de acesso, a NE pós-pilórica deve ser considerada em pacientes com alto risco de intolerância à NE (uso de inotrópicos, sedativos, drenagem nasogástrica), ou quando há risco de regurgitação e aspiração. Em unidades em que não é possível obter o acesso intestinal, considerar a alimentação pós-pilórica estritamente para pacientes que apresentam repetidamente alto resíduo gástrico, e que não toleram quantidades adequadas de NE no estômago21,25.

Muitos pacientes críticos após lesão ou em pós-operatório desenvolvem gastroparesia, o que limita a tolerância à alimentação gástrica. Contudo, a diminuição ou ausência de ruídos intestinais são geralmente interpretados como indicativos de que o intestino delgado não está funcionando. Já é reconhecido que a função do intestino delgado e a habilidade de absorver os nutrientes permanece intacta, independente do estado crítico, presença de gastroparesia e ausência de ruídos intestinais8,9. Estas características do paciente crítico erroneamente retardam a instituição da nutrição enteral, contribuindo para balanço nitrogenado negativo e conseqüente perda de peso14.

A presença de distensão abdominal, em qualquer caso, é um sinal de alerta que, provavelmente indica incapacidade do tubo digestivo para processar os substratos, devendo-se suspender a dieta e avaliar o paciente. A dieta poderá ser reinstituída após se descartar alterações significativas9.

A aspiração pulmonar é uma complicação temida em pacientes em UTI. Muitas estratégias são utilizadas para prevenir a aspiração, como assepsia oral, posição supina, uso de sondas de fino calibre, elevação da cabeceira em 45º e cuidados de enfermagem26.

Nos pacientes incapazes de tolerar a alimentação gástrica (resíduo gástrico >150 mL) o risco de aspiração é alto, devendo ser obtido acesso ao intestino delgado durante o ato cirúrgico, por via endoscópica ou percutânea e descompressão gástrica simultânea, o que proporciona NE efetiva8,9.

O uso de NE precoce, isto é, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI está relacionada a melhora do balanço nitrogenado, manutenção da função intestinal, melhora da imunidade, melhor capacidade antioxidante celular e diminuição da resposta hipermetabólica25.

Embora seja recomendada para manter a perfusão e a integridade da mucosa intestinal e seja bem tolerada na maioria dos pacientes, a NE precoce pode causar isquemia e necrose, principalmente em paciente pós-choque. Esta necrose isquêmica não envolve oclusão de vasos, e tem sido chamada de necrose intestinal não-oclusiva. Os mecanismos de ação propostos incluem o aumento da demanda metabólica da mucosa intestinal pela presença de nutrientes no lúmen, com diminuição da perfusão mucosa. A hipótese é que a distensão intestinal contribua para esta isquemia mucosa, e que a estase intestinal permita o acúmulo de toxinas bacterianas. Para pacientes que apresentam risco para esta complicação, a NE deve ser evitada até que o paciente esteja clinicamente estável27.

Diversos fatores podem impedir o fornecimento do total de calorias exigido para o paciente critico. A quantidade de dieta oferecida pode ser limitada por intolerância à dieta e a freqüentes procedimentos realizados na UTI (banho, fisioterapia, extubação, etc.). Estudos apontam um oferecimento energético abaixo do necessário em muitos pacientes, podendo piorar a desnutrição e agravar o quadro clinico28. Protocolos de NE parecem ajudar a efetivar as praticas de alimentação e limitar interrupções desnecessárias25.

Recomenda-se iniciar a terapia nutricional com fórmulas com proteína intacta (polimérica). Fórmulas à base de peptídeos podem beneficiar pacientes com complicações gastrintestinais (síndrome do intestino curto, pancreatite, etc.), sendo necessários mais estudos para definir a sua recomendação21,25.

A instalação de traqueostomia é uma oportunidade para iniciar a dieta via oral em pacientes dependentes de ventilação mecânica (VM). Porém, muitos pacientes que permanecem longos períodos ventilados por traqueostomia apresentam disfagia, pois os tubos fixados na laringe impedem a coordenação do movimento de deglutição, alterando o fechamento da glote. O ideal é avaliar e tratar a disfagia com um protocolo e um fonoaudiólogo, durante a reintrodução da dieta por via oral29.

NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)

Em geral, a NP é indicada a pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal durante sete a 10 dias, que apresentem perda de peso superior a 10% do usual, incapazes de tolerar a NE ou quando contra-indicado o seu uso e que não apresentem doença terminal7.

O uso de NP está relacionado com maior número de complicações, inclusive na via de acesso e ao custo elevado. As formulações parenterais não são tão completas quanto as enterais, porém a meta nutricional é atingida com maior facilidade por via parenteral8.

A administração de NP é contra-indicada em pacientes hemodinamicamente instáveis (choque séptico, cardiogênico, hipovolemia), edema agudo de pulmão, anúricos sem diálise e na presença de distúrbios eletrolíticos e metabólicos graves30.

Infecção no local do cateter é uma complicação comum que pode levar a sepse, associada a aumento da morbidade, mortalidade e maiores custos. O tratamento da sepse envolve remoção do cateter e antibioticoterapia apropriada. Protocolos de inserção e cuidados com cateteres devem ser implantados para prevenir complicações7.

A NP deve iniciar com 100 a 150 g de glicose, e baixas concentrações de cloreto de sódio (NaCl), sendo realizada a monitorização estrita de eletrólitos (diariamente nos primeiros 2 a 3 dias) e controle glicêmico (a cada 6 horas até normalizar valores de glicose)8.

A infusão de glicose estimula a secreção de insulina adicional e tem um efeito antilipolítico. A hiperglicemia limita a quantidade ofertada de glicose e o grau da hiperglicemia induzida pela NPT é diretamente proporcional à dose de glicose infundida e ao grau de lesão23. Muitos pacientes necessitam utilizar insulina regular junto à administração de NPT, como componente da fórmula ou com administração subcutânea suplementar8.

Uma maneira de prevenir a hiperalimentação é pela análise do quociente respiratório (QR). Valores maiores que 1 geralmente indicam hiperalimentação. Valores entre 0,8 e 1 indicam produção elevada de gás carbônico8.

Os lipídios são administrados na forma de emulsão. Inicialmente as emulsões lipídicas eram unicamente à base de soja, contendo somente ácidos graxos de cadeia longa (AGCL). Estudos demonstraram que as emulsões lipídicas à base de soja, ricas em ácidos graxos poliinsaturados (PUFA) n-6 afetavam negativamente os sistemas imunes, relacionando o excesso de n-6 e a baixa quantidade de n-3 em maior risco de peroxidação, com alteração na função de neutrófilos, linfócitos, monócitos e macrófagos. A descoberta destas alterações estimulou o desenvolvimento de novas composições comerciais, com diferentes tipos de ácidos graxos31.

Os triglicerídeos de cadeia média (TCM) apresentam hidrólise mais fácil e rápida que os triglicerídeos de cadeia longa (TCL), sendo produzidas emulsões comerciais com mistura TCL/TCM (soja e coco, respectivamente) na relação 50:5032. Contudo, esta mistura também afeta a função dos neutrófilos. Recentemente foram desenvolvidas emulsões à base de óleo de oliva e soja, com baixa concentração de poliinsaturados (PUFA) e ricos em ácidos graxos monoinsaturados (MUFA), que apresentam menos efeitos inibitórios do sistema imune, com boa tolerância e preservação da função hepática33.

Emulsões contendo óleo de peixe aumentam a incorporação de n-3 nas membranas celulares, e não prejudicam a coagulação e a função plaquetária. Estas emulsões parecem preservar a função imune e prevenir alguns aspectos da resposta inflamatória, com redução do tempo de internação no hospital e na UTI31.

Os aminoácidos são incluídos na NPT como fonte de nitrogênio para a síntese protéica. A dose de proteína deve ser ajustada com monitorização periódica, mas não deve ser excessiva pelo risco de azotemia8.

A administração de aminoácidos essenciais (AAE) para pacientes com insuficiência renal34 e aminoácidos de cadeia ramificada (AACR) em pacientes com insuficiência hepática35 não tem demonstrado efeito positivo quando comparados ao uso de solução-padrão.

A vitamina K não faz parte das multivitaminas presentes na solução de NP, devido a alterações que podem causar em pacientes recebendo anticoagulantes. Portanto, pacientes em uso de NPT que não fazem terapia anticoagulante devem receber vitamina K suplementar36.

As necessidades de sódio e potássio são muito variá­veis, sendo adicionados à NP de acordo com as necessidades individuais. O conteúdo de cloreto e acetato deve ser ajustado para manter o balanço ácido-base, geralmente com quantidades iguais, mas podem exigir ajustes individuais. As quantidades de magnésio, cálcio e fósforo devem ser baseados nas necessidades, sendo suplementados quando necessário. Ferro não é adicionado à solução de NPT, devendo ser administrado por via venosa36.

NUTRICÃO ENTERAL ASSOCIADA À NUTRICÃO PARENTERAL

Quando a necessidade nutricional não é atingida com o uso de nutrição enteral (NE), a suplementação com nutrição parenteral (NP) é uma possibilidade. A associação da NE e NP têm sido analisadas em duas vertentes, quando a NE e NP são iniciadas simultaneamente e a NP é interrompida quando o paciente tolera totalmente a NE ou quando a NP é introduzida apenas após alguns dias de NE, quando confirmada a intolerância à NE.

A análise de estudos comparando a introdução simultânea de NE e NP demonstrou aumento na mortalidade quando comparado ao uso de NE isolada. A NP suplementar não foi associada a aumento na incidência de infecções e tempo de internação e ventilação mecânica. Mesmo quando excluídos da análise os pacientes hiperalimentados, os resultados permaneceram, demonstrando que a alta mortalidade da associação não está relacionada à hiperalimentação25.

Em pacientes que não conseguem atingir suas necessidades somente com a NE, os benefícios da associação parecem sobrepor os riscos potenciais, sendo recomendadas as suplementações com NP. Deve-se ter cuidado, contudo, para que a NP não exceda à necessidade energética do paciente, causando hiperalimentação, devendo haver controle metabólico rigoroso21.

CONTROLE GLICÊMICO

A hiperglicemia é uma reação natural do organismo ao estresse metabólico, devido às alterações hormonais. Além disso, os cuidados ao paciente crítico aumentam a resposta hiperglicêmica, com o uso de corticosteróides, agentes adrenérgicos e suporte nutricional rico em glicose. Apesar de ser uma resposta normal do organismo, a redução dos níveis de glicemia melhora a evolução e diminuem o risco de complicações, especialmente infecciosas37.

Van den Bergue e col.38 em estudo prospectivo aleatório em UTI cirúrgica avaliou o controle glicêmico estrito através de protocolo de infusão contínua de insulina para manter níveis de glicose abaixo de 110 mg/dL, e observaram redução da morbidade e mortalidade, associados a redução da bacteremia, necessidade de diálise, transfusão, ventilação mecânica prolongada e polineuropatia.

Em recente estudo prospectivo aleatório, Van den Berg e col.39 analisaram o uso de protocolo de terapia insulínica intensiva em UTI médica. O resultado demonstrou redução da morbidade, mas não da mortalidade. O risco de morte e doença foi reduzido em pacientes tratados por mais de três dias, contudo, estes pacientes não podem ser identificados no momento da admissão. A redução da morbidade resultou de prevenção de doença renal, desmame mais rápido da VM e menor tempo de UTI e internação.

A terapia insulínica tem demonstrado ser promissora para uso de rotina em UTI. Mais estudos são necessários para definir faixas ideais de glicemia em diferentes situações clínicas.

IMUNONUTRIÇÃO

Apesar dos avanços terapêuticos para tratamento do paciente crítico, infecção, sepse e falência de múltiplos órgãos ainda são a maior causa de mortalidade, eventualmente associado à imunossupressão. Pela forte relação entre nutrição e imunidade publicados na literatura clínica, o uso de nutrientes específicos visando a restauração e manutenção da resposta imune é cada vez mais freqüente, tanto com nutrientes isolados quanto em formulações. As dietas imunomoduladoras têm como principais componentes adicionados: arginina, ácidos graxos n-3, glutamina, nucleotídeos, micronutrientes e vitaminas antioxidantes40.

O aminoácido arginina, classificado como condicionalmente essencial em estados de estresse, exerce papel na síntese protéica, como substrato para o ciclo da uréia e produção de óxido nítrico. É também um secretagogo para hormônio de crescimento, prolactina e insulina41.

O uso de fórmula suplementada com arginina tem apresentado benefícios a pacientes cirúrgicos, com redução da taxa de infecção. Porém, em pacientes críticos com sepse e infecção grave, este efeito não acontece42. A análise de ensaios clínicos bem conduzidos com pacientes críticos em geral não apontou diferenças nas taxas de mortalidade e infecção com o uso de fórmulas enriquecidas com arginina. Porém, quando analisada em população específica de pacientes com sepse, os grupos que receberam fórmula com arginina apresentaram risco potencial, com aumento na taxa de mortalidade quando comparado ao uso de fórmula padrão21,25. Uma possível explicação é que o uso da arginina pode aumentar a liberação de citocinas pró-inflamatórias e óxido nítrico, com aumento da resposta inflamatória. Nestes pacientes a administração de fórmulas ricas em arginina pode causar hipotensão temporária, aumento no débito cardíaco e diminuição na resistência vascular e pulmonar sistêmica. Devido a arginina intensificar a resposta inflamatória, os efeitos tóxicos são maiores em pacientes com sepse, síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) ou infecção grave42. Devido ao risco potencial, associado ao uso de dietas suplementadas com arginina em pacientes com choque e sepse, o seu uso não é recomendado nesses pacientes21,25.

A glutamina é o aminoácido mais abundante no plasma. Está envolvido em diversos processos bioquímicos e metabólicos, o que o torna condicionalmente essencial em estados catabólicos. É o substrato principal de células de proliferação rápida, como enterócitos e células imunes. Estudos clínicos em pacientes críticos e cirúrgicos têm indicado que a suplementação de glutamina diminuiu a taxa de complicações infecciosas43.

O uso de glutamina apresenta benefícios a pacientes com trauma e queimaduras, está relacionado a menor número de complicações infecciosas e redução do tempo de internação44. Não há evidência científica suficiente para recomendar o uso rotineiro de glutamina em pacientes cirúrgicos ou pacientes críticos heterogêneos21,25.

O uso da glutamina tem demonstrado efeitos benéficos em pacientes críticos quando suplementado em fórmulas de NP, com diminuição da mortalidade, sendo recomendada a sua suplementação. Não há dados que demonstrem melhora na taxa de infecção e tempo de internação21,25.

Os ácidos graxos n-3 diminuem a produção de citocinas inflamatórias e eicosanóides, com diminuição da resposta inflamatória e da imunossupressão45. Sua degradação, diferente dos ácidos graxos n-6, leva à formação de moléculas vasodilatadoras, reduz a produção de ubiquitina (principal proteína indutora de proteólise), podendo ter um efeito inibidor do catabolismo protéico no paciente crítico. Por estas propriedades, pode ser utilizado com fins terapêuticos em vários estados inflamatórios crônicos e agudos46.

Os nucleotídeos da dieta são essenciais na imunidade célula-mediada. Sua presença é especialmente importante durante o desenvolvimento, maturação e reparo intestinal. Suplementos de nucleotídeos podem ajudar a preservar a estrutura e função intestinal durante o uso de NP. Sua carência pode ter efeitos similares aos da carência de glutamina na barreira mucosa intestinal e na função de absorção. Contudo, as implicações quanto às vias de administração, a composição e a dose permanecem indefinidas, bem como o benefício clínico na alimentação do paciente crítico não está comprovada47.

O estado crítico é associado à formação de radicais livres de oxigênio e diminuição da capacidade antioxidante, levando ao estresse oxidativo. Acredita-se que o suprimento exógeno de determinadas vitaminas e elementos-traço podem ajudar a balancear os níveis de oxidantes e antioxidantes no paciente crítico48. Doses de selênio, zinco, vitaminas, C, E e beta-caroteno para pacientes críticos ainda não estão estabelecidas, necessitando de maior investigação clínica9.

O efeito dos vários nutrientes varia dependendo do fundamento fisiopatológico do quanto e como os substratos influem na função imune celular e/ou na síntese de mediadores inflamatórios e/ou geração de radicais livres49.

O maior estudo sobre dieta com nutrientes imunomoduladores em UTI geral, realizado por Kieft e col.50, analisou o efeito de fórmula imunonoduladora comparando ao uso de fórmula padrão em 597 pacientes, e não apresentou benefícios ao grupo de pacientes que receberam a fórmula enriquecida.

É plausível que muitos destes nutrientes testados individualmente tenham efeitos terapêuticos (positivos ou negativos) em grupos de pacientes, mas quando combinados, seu uso deve ser cauteloso, devido à heterogeneidade de estados clínicos e variações na gravidade da doença49.

Há necessidade de se estabelecer novos paradigmas com o foco em nutrientes isolados, administrados em populações homogêneas de pacientes em estudos clínicos rigorosos.

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